Les renseignements suivant sont requis sur ce formulaire :
REMARQUE : Ce formulaire ne peut être utilisé qu'au Canada - pour usage officiel seulement
Partie un : Personne Plaçant la Commande
Nom
Numéro d'identification du producteur
Nombre Requis
Signature
Date
Facturer à
Partie deux : Autorisé par un inspecteur de l'Agence canadienne d'inspection des aliments
Numéros de série
Nom
Signature
Date
Partie trois : Bureau Régional
Imprimeur (Nom et Adresse)
Veuillez faire parvenir les étiquettes de certification de circulation à :
Signature de la personne autorisée
Date
Original à Bureau Régional
Copie 1 à l'inspecteur de l'Agence canadienne d'inspection des aliments